Aanvraagformulier bijdrage uit het fonds Samenlevingsinitiatieven - tot €1000 1 Wie ben ik?2 Mijn project3 Benodigdheden4 Bestemming Naam aanvrager* Voornaam* Achternaam* Adres aanvrager* Straat + huisnummer Plaats Postcode Land LandAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBrunei BulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw formulierNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSudan, ZuidSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabwe Telefoonnummer aanvrager*E-mailadres aanvrager* Korte naam van het project*Categorie projectTot welke categorie behoort uw project? Cultureel, sport of welzijn?Cultuur, sportWelzijnKorte omschrijving*Wat is het karakter van het initiatief of de activiteit?Doel en doelgroep van het project*Welk concreet doel wordt bereikt? Wat is de doelgroep? Waarom is dit belangrijk?Hoe bereikt u de doelgroep?*Welke effecten heeft het project nadat doel bereikt is?*Met welke partijen wordt er samengewerkt? Hoe krijgt deze samenwerking vorm?*Planning*Wanneer vindt het plaats en voor hoe lang? Welke bijdrage vraag ik van het Fonds Samenlevingsinitiatieven?*Totale kosten project in €Gevraagde bijdrage in € Begroting*Hoe wilt u de begroting aanleveren?Als bijlageInvoeren tekstveldBijlage uploadenU kunt uw begroting ook als bijlage (Max 5MB) uploaden. Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: xlsx, xls, gsheet, pdf, csv. Projectbegroting op hoofdlijnenWaaraan wordt de bijdrage besteed? Wie legt wanneer verantwoording af?Hoe en wanneer kan de beheerder van het fonds inzien hoe de bijdrage ten behoeve van het initiatief of de activiteit besteed is?Wie zal verantwoorden?*Wanneer gebeurt dat?*Hoe zal de verantwoording er uit zien?* Bankgegevens begunstigdeIBAN rekeningnummer*Wat is het rekeningnummer van de begunstigde waar de bijdrage naar dient te worden overgemaakt?Adres rekeninghouder* Adres gelijk aan adres aanvrager Straat + huisnummer Plaats Postcode Onder vermelding van*Korte omschrijving t.b.v. transactieGemachtigden op rekening*Wat is de tenaamstelling van de bankrekening?Geen titelE-mailadres
