Aanvraagformulier bijdrage uit het fonds Samenlevingsinitiatieven - vanaf €1000,- Stap 1 van 6 - Wie ben ik? 0% Wie ben ik?Naam aanvrager* Voornaam* Achternaam* Adres aanvrager* Straat + huisnummer Plaats Postcode Land LandAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBrunei BulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw formulierNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSudan, ZuidSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabwe Telefoonnummer aanvrager*E-mailadres aanvrager* Mijn ProjectKorte naam van het project*Categorie projectTot welke categorie behoort uw project? Sport en cultuur of welzijn?Sport, cultuurWelzijnKorte omschrijving project*Wat is het karakter van het initiatief of de activiteit?Doel en doelgroep van het project*Welk concreet doel wordt bereikt? Wat is de doelgroep? Waarom is dit belangrijk?Hoe bereikt u de doelgroep?*Welke effecten heeft het project nadat doel bereikt is?*Met welke partijen wordt er samengewerkt? Hoe krijgt deze samenwerking vorm?*Planning*Wanneer vindt het plaats en voor hoe lang?Upload hier uw volledige projectplan Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: jpg, doc, docx, txt, png, pdf. Wat heb ik nodig voor mijn project?Omschrijving van de onderdelen van de begroting*Met het + icoontje achter de regel, kunt eenvoudig meerdere activiteiten toevoegen. Omschrijving activiteitBegroting in € Welke bijdrage vraag ikGevraagde bijdrage van samenlevingsinitiatieven*OmschrijvingBijdrage in € Waaraan wordt de bijdrage besteed?Projectbegroting op hoofdlijnen Upload hier uw volledige begroting Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: jpg, doc, docx, pdf, txt. Externe financieringWelke andere instanties/fondsen zijn benaderd? Zijn er al toezeggingen?*Met het + icoontje achter de regel, kunt eenvoudig meerdere activiteiten toevoegen. instantie/fondsBijdrage in € Wat doe ik zelf?Eigen bijdrage*BijdrageBedrag in € Wanneer/hoe leg ik verantwoording afWie zal verantwoorden?*Wanneer gebeurt dat?*Hoe zal de verantwoording er uit zien?* De bijdrage kan worden overgemaakt naar:IBAN rekeningnummer*Wat is het rekeningnummer van de begunstigde waar de bijdrage naar dient te worden overgemaakt?Adres rekeninghouder* Zelfde adres als aanvrager Straat + huisnummer Plaats Postcode Onder vermelding van*Gemachtigden op rekening* Mijn verantwoordingHier kunt u het uittreksel van de KvK uploadenToegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, jpg, png.Voorwaarden aanvraag Na toekenning van de bijdrage zal ik een verantwoording sturen. Ik verklaar dat het om activiteiten gaat waarvoor niet al op basis van een bestaande prestatieovereenkomst een project- of prestatiesubsidie van de gemeente Leusden wordt ontvangen. Ik verklaar dat ik de ontvangst van de bijdrage zo snel mogelijk na de ontvangst van de toekenning maar uiterlijk binnen 10 dagen daarna schriftelijk zal bevestigen. Ik verklaar dat ik zo snel mogelijk maar uiterlijk 12 maanden na de bovengenoemde bevestiging verantwoording zal afleggen over de besteding van het toegekende bedrag. Deze verantwoording zal bestaan uit: Een financiële verantwoording afleggen waarin ik zal aantonen dat het geld gebruikt is conform deze aanvraag. Een schriftelijke toelichting over de bereikte doelen en effecten van mijn project. Ondergetekende verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en heeft geen bezwaar tegen verificatie daarvan. Nb. De aanvrager is hoofdelijk aansprakelijk in geval van nalating van de uitvoering van het project. Akkoord Voorwaarden* Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarden